<% dim tijelo eEmailFrom = Request.Form("email") eEmailTo="krnetic@blic.net" tijelo = "" tijelo = tijelo & "" tijelo = tijelo & "" tijelo = tijelo & "Prijava za telefonsko savjetovanje" tijelo = tijelo & "" tijelo = tijelo & "" tijelo = tijelo & "
Ime i prezime

" & Request.Form("ime_prezime") & "

" tijelo = tijelo & "
Datum prijave

" & Request.Form("danasnji_datum") & "

" tijelo = tijelo & "
Datum rođenja

" & Request.Form("datum_rodjenja") & "

" tijelo = tijelo & "
Pol

" & Request.Form("pol") & "

" tijelo = tijelo & "
Adresa

" & Request.Form("adresa") & "

" tijelo = tijelo & "
Telefon

" & Request.Form("telefon") & "

" tijelo = tijelo & "
E-mail

" & Request.Form("email") & "

" tijelo = tijelo & "

I Brak i Porodica

" & Request.Form("brak_porodica") & "

" tijelo = tijelo & "
Ako ste udati / oženjeni, napišite koliko godina ste u braku sa sadašnjim supružnikom?

" & Request.Form("udati_ozenjeni") & "

" tijelo = tijelo & "
Upišite koliko imate djece i koliko godina ima svako?

" & Request.Form("djeca_godine") & "

" tijelo = tijelo & "

II Obrazovanje i posao

" tijelo = tijelo & "
Stručna sprema

" & Request.Form("strucna_sprema") & "

" tijelo = tijelo & "
Posao koji sada obavljate

" & Request.Form("posao_obavlja") & "

" tijelo = tijelo & "

III Da li ste religiozni?

" & Request.Form("religiozni") & "

" tijelo = tijelo & "

IV Primarna porodica

Godište, obrazovanje i profesija majke

" & Request.Form("godiste_majke") & "

Godište, obrazovanje i profesija oca

" & Request.Form("godiste_oca") & "

" tijelo = tijelo & "
Ako su vam se roditelji razveli, koliko godina ste imali kada se to desilo?

" & Request.Form("razveli") & "

" tijelo = tijelo & "
Ako su roditelji umrli, koliko godina ste imali kada se to desilo?

Otac: " & Request.Form("umrli_otac") & ", Majka: " & Request.Form("umrli_majka") & "

" tijelo = tijelo & "
Koje ste dijete po redu rođenja?

" & Request.Form("red_rodjenja") & "

" tijelo = tijelo & "
Koliko braće i sestara imate?

" & Request.Form("braca_sestre") & "

" tijelo = tijelo & "
Da li ste bili usvojeni?

" & Request.Form("usvojeni") & "

" tijelo = tijelo & "

V Prethodna pomoć

" tijelo = tijelo & "
Da li ste prethodno tražili pomoć za svoje psihološke probleme?

" & Request.Form("prethodna_pomoc") & "

" tijelo = tijelo & "
Ako jeste, kome ste se obraćali?

" & Request.Form("obracali") & "

" tijelo = tijelo & "
Opišite ukratko vrstu i trajanje tretmana

" & Request.Form("vrsta_tretmana") & "

" tijelo = tijelo & "
Ako ste prethodno uzimali lijekove za smirenje, opišite ukratko vrstu, dozu i učestalost uzimanja lijeka

" & Request.Form("uzimali_lijekove") & "

" tijelo = tijelo & "

VII Psihološki problemi srodnika

" tijelo = tijelo & "
Da li imate rođake koji su imali psihološke probleme?

" & Request.Form("rodjaci_psiha") & "

" tijelo = tijelo & "
Ako jeste, napišite vrstu srodstva

" & Request.Form("vrsta_srodstva") & "

" tijelo = tijelo & "
Da li su ležali u psihijatrijskoj ustanovi?

" & Request.Form("lezali_ustanova") & "

" tijelo = tijelo & "
Da li su neki vaši rođaci pokušali ili izvršili samoubistvo?

" & Request.Form("rodjaci_samoubistvo") & "

" tijelo = tijelo & "
Ako jesu, napišite vrstu srodstva

" & Request.Form("samoubistvo_srodstvo") & "

" tijelo = tijelo & "

VIII Ukratko opišite svoje sadašnje psihološke probleme

" & Request.Form("sadasnji_problemi") & "

" tijelo = tijelo & "

IX Pod kojim uslovima i u kojim situacijama su vaši psihološki problemi najviše izraženi?

" & Request.Form("uslovi_psiha") & "

" tijelo = tijelo & "

X Pod kojim uslovima osjecate poboljšanje?

" & Request.Form("uslovi_poboljsanje") & "

" tijelo = tijelo & "

XI Opišite svoje osobine kojima ste zadovoljni

" & Request.Form("osobine_zadovoljni") & "

" tijelo = tijelo & "

XII Opišite svoje osobine kojima niste zadovoljni

" & Request.Form("osobine_niste_zadovoljni") & "

" tijelo = tijelo & "

XIII Koji su vaši osnovni životni ciljevi?

" & Request.Form("zivotni_ciljevi") & "

" tijelo = tijelo & "

XIV Da li želite da promijenite nešto kod sebe?

" & Request.Form("promjena") & "

" tijelo = tijelo & "
Ako želite, opišite ukratko šta

" & Request.Form("promjena_sta") & "

" tijelo = tijelo & "

XV Koliko očekujete da psihološko savjetovanje traje?

" & Request.Form("savjetovanje_traje") & "

" tijelo = tijelo & "

XVI Šta mislite na koji način psihološko savjetovanje pomaže ljudima?

" & Request.Form("savjetovanje_pomaze") & "

" tijelo = tijelo & "

XVII Kakve promjene očekujete od psihološkog savjetovanja?

" & Request.Form("promjene_ocekuje") & "

" tijelo = tijelo & "" tijelo = tijelo & "" Set Mail = Server.CreateObject("Persits.MailSender") Mail.Host = "smtp.blic.net" Mail.From = eEmailFrom Mail.FromName = eEmailFrom Mail.AddAddress eEmailTo 'Mail.AddBcc "" Mail.Subject = "Prijava za telefonsko savjetovanje - " & Request.Form("ime_prezime") Mail.Body = tijelo Mail.IsHTML = True strErr = "" bSuccess = False On Error Resume Next ' catch errors Mail.Send ' send message If Err <> 0 Then ' error occurred ' strErr = Err.Description Set Mail=Nothing response.redirect("greska.html") else bSuccess = True End If Set Mail=Nothing response.redirect("tel_sav_korak3.html") %>